ОМС: что позади и что впереди

Новые правовые реалии, сложная эпидемиологическая обстановка из-за СOVID-19 не остановили совершенствование системы cтрахования

Владимир Иванович Стародубов – заслуженный врач Российской Федерации, ученый, академик, специалист в области организации и управления здравоохранением. Он хорошо известен в профессиональном сообществе, был министром здравоохранения России, первым заместителем министра, вице-президентом РАН, директором Центрального института организации и информатизации здравоохранения.  Сегодня он является научным руководителем этого ведущего института (ЦНИИОИЗ) по управлению отраслью.
 
Не все молодые читатели нашей газеты знают, что в 1990-е годы Владимир Иванович являлся одним из основных разработчиков законов о здравоохранении и медицинском страховании. Под его руководством была принята и реализована также Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», реализация которой позволила снизить смертность от туберкулеза, сократить темпы распространения ВИЧ - инфекции, обеспечить больных сахарным диабетом инсулином.         
 
Есть и такой интересный штрих в его биографии. Он был выбран первым председателем правления Федерального фонда ОМС, хотя в тот момент являлся заместителем министра здравоохранения России. Тайным голосованием ему доверили этот высокий пост, несмотря на то,  что соперничал Стародубов с министром здравоохранения России Эдуардом Нечаевым. 
Обозреватель «Медицинской газеты» Алексей Папырин попросил Владимира Стародубова дать оценку новым реалиям ОМС.
 
- Владимир Иванович, ЦНИИОИЗ являлся одним из разработчиков действующего закона об ОМС. Как вы считаете, созданная система показала себя за три десятилетия эффективной и назрела ли необходимость ее совершенствования?
 
- Давайте начнем с того, что закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в 1991 г. Еще до развала Советского Союза. Он был явно либеральным, а ведущая роль в новом виде страхования отводилась страховым медицинским компаниям. СМК должны были обеспечить охват всего населения. В первоначальной редакции закона компании собирали отчисления и расплачивались за оказанную медицинскую помощь с лечебными учреждениями. Когда пришло время реализации его в полной мере (а этот момент наступил 1 января 1993г.), стало очевидно, что созданная модель пробуксовывает. Срочно в закон были внесены поправки. После этого был образован Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды. Система заработала. Но она получилась двойная: остались страховые компании и фонды. Как известно, последние должны были аккумулировать деньги, а СМК, проверив выставленные счета и качество медицинской помощи, оплачивать выполненные объемы. В таком формате ОМС функционирует до сих пор. Считаю, что медицинское страхование состоялось и помогло здравоохранению пережить трудные времена. Однако пределов для совершенствования быть не может. За 30 лет система  донастраивалась и становилась все более эффективной.
   
Но по-прежнему споры вызывают два вопроса. Первый: нужны ли страховые компании в системе ОМС? Вторая развилка: насколько востребована ее централизация? Можно долго и аргументированно рассуждать на эти две темы. Если оставить единственным страховщиком фонд, то страховые компании окажутся ненужными. С другой стороны, сотрудникам фондов придется выполнять работу, которая сегодня возложена на СМК. То есть произойдет пропорциональное увеличение штата. Сколько удастся сэкономить при этом - посчитать трудно. По большому счету, такой эксперимент уже проводится. У федерального фонда появился 86 субъект РФ. С июля фонд напрямую финансирует федеральные клиники. Я считаю, что это правильный путь и поддерживаю такие перемены. Опыт покажет, насколько контроль ФОМС окажется эффективным и сколько нужно потратить средств для возложения на него новых функций. Следующая важная тема – нужно ли реорганизовать систему ОМС так, чтобы она приобрела формы вертикально интегрированной структуры по типу Пенсионного фонда. Если это сделать, то ответственность за наполнение финансами будет нести федеральный бюджет.
 
 - Насколько дорогостоящим будет такое решение?
 
- Многомиллиардным. Прежде всего потому, что большинство бюджетов территориальных фондов - дефицитны. Когда закон реализовывался первые годы, то взносы за работающее население отчислялись в размере – 3,6 %. Благодаря усилиям бывшего министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Алексеевны Голиковой этот важнейший показатель удалось увеличить до 5,1. Считаю сделанное значительным шагом вперед, но по факту и такого процента отчислений работодателей оказывается недостаточно. Вторую часть взноса уже за неработающее население вносят бюджеты субъектов РФ. А эта составляющая доходов - нестабильна и вариабельна. Она очень зависима от уровня экономического развития региона. Если сделать федеральную вертикаль, в этом случае средства, которых будет не хватать регионам на выполнение территориальной программы ОМС, должен будет покрывать федеральный Минфин. Для этого потребуется достаточно серьезное политическое решение с расчетом средств, которые понадобятся вносить в систему ОМС из федерального бюджета.
 
- Как вы оцениваете современное экономическое состояние здравоохранения России на фоне пандемии?
 
- Пандемия – отдельная тема, но, очевидно, что она не может существовать вне всей системы охраны здоровья. Значительная часть сил и средств были сосредоточены на противостоянии опасной инфекции. Это всем понятно. Естественно, за то короткое время, когда СOVID-19 диктует обществу свои правила, невозможно создать отдельную систему в отрасли, которая адаптирована к такой глобальной опасности. И, естественно, действия, которые предпринимало Правительство РФ, были адекватными. Давайте вспомним, что выделены необходимые дополнительные средства, в  том числе и на строительство новых лечебных учреждений. Хотя ясно, что объемы медицинской помощи по другим специальностям серьезно просели. Секрета в этом никакого нет. Данные статистики за 2020 г. свидетельствуют, что снизилось количество посещений к врачам в амбулаторном звене, уменьшилась госпитализация, замедлилась работа койки. Мое сугубо личное мнение: инфекционная служба должна быть выведена из системы ОМС. Потому что инфекционистам, эпидемиологам надо платить, чтобы инфекционные койки пустовали. По примеру фтизиатрии, которая не входит в систему ОМС и финансируется за счет бюджета. Ковид - надолго, если не навечно, эта система может быть применена и для лечение таких больных, ковидопрофилактики, вакцинации. Мы с вами живем много лет с туберкулезом, хотя много способов борьбы с ним было предложено специалистами. Но тем не менее он существует. В мире есть гепатит, грипп, ВИЧ. Нужно привыкать жить и с ковидом.
 
- Какие шаги следует дополнительно предпринять, чтобы повысить доступность и качество медицинской помощи?
 
- Когда ситуация была чрезвычайной, то и меры должны были быть экстренными. Если она окончательно нормализуется, то и действия потребуются плановые. У любого руководителя здравоохранения региона, лечебного учреждения  в подчинении, пользуясь армейской терминологией, имеется определенный объем сил и средств. Сейчас значительная часть их направлена на борьбу с COVID-19. Значит, страдают другие виды медицинской помощи. Ведь дело не только в финансовых средствах, которые выделяются. Чтобы эффективно противостоять инфекции, нужно принять на работу дополнительно врачей, медицинских сестер, установить сложное оборудование. Пока мы не достигнем определенного уровня вакцинации, вряд ли СOVID-19 можно будет считать не самым опасным инфекционным заболеванием. Регионам и центру придется распределять силы и средства. И соответственно, территориальные фонды, учитывая ограниченный объем средств, должны планировать дальнейшие действия из имеющихся финансовых возможностей. В данной ситуации ничего другого не придумаешь.
 
Сейчас многое делается для того, что показатели национального проекта «Здравоохранение» были выполнены. Остается надеяться, что ничего не помешает их достигнуть.  
 
- С июля федеральные клиники финансируются напрямую из федерального фона. Не приведет ли такое разобщение системы к постепенному возвращению бюджетной модели?
 
- Федеральные клиники создавались, чтобы обеспечить самый высокий уровень оказания медицинской помощи. В таких лечебных учреждениях должны работать лучшие ученые, квалифицированные врачи, использоваться уникальное оборудование. Разве логично, что ведущие клиники должны были работать по тем тарифам, которые устанавливались для муниципальных больниц? Существовавшее их финансирование, безусловно, нельзя было назвать достаточным. Оно не способствовало увеличению выполненных объемов. Второе и важное: изменения порядка финансирования позволит территориям, не оглядываясь на собственные финансовые возможности, направлять больных в федеральные клиники. Раньше ТФОМСы должны были в порядке взаимозачетов оплатить медицинскую помощь, оказанную жителям региона, в федеральных клиниках. В этом плане действия также абсолютно правильные. Теперь, выдавая направление, руководители больниц и поликлиник могут не задумываться, в какую сумму обойдется субъекту РФ лечение. Полагаю, если модель покажет себя эффективной, не исключено, что ее перенесут на всю систему ОМС. Другими словами, функции страховщика будут переданы территориальным фондам. Но страховые принципы – это совершенно другое, они зависят не от того, частные или государственные структуры осуществляют страхование.
 
- Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС не редко порождал серьезные вопросы у клиницистов. Заглядывая в цифровое будущее, смогут ли компьютерные программы проводить экспертизу на высоком уровне? Или в продвижении в этом направлении еще много нерешенных вопросов?
 
- Качество сегодня оценивают эксперты СМК. Фонд, действительно, создает систему, которая позволяет упростить проводимые технические проверки. И введение любых информационных технологий, которые упрощают или делают стандартизованным этот процесс надо поддерживать. Например, для федеральных клиник фонд должен разработать систему оценки качества медицинской помощи. С этой точки зрения, отработав модель на них, он может рекомендовать ТФОМСам внедрить ее в регионах.
  
Если же посмотреть на эту проблему шире, сейчас идет этап оцифровки клинических рекомендаций. Выявляются недоработки, расхождения в некоторых случаях нечеткие требования. По результатам проведенного анализа проводится переработка ряда клинических рекомендаций. Это огромная работа. Ведь при лечении многих заболеваний нельзя руководствоваться только одним алгоритмом. Отступления от обычной терапии или выбора операции возможны в 10-20 % случаев. Все это надо прописать, стандартизировать, чтобы компьютерная программа могла помочь врачу выбрать адекватные назначения и решения. Когда будет создан некий «эталон действий», тогда уже можно будет говорить о программе, которая четко увидит отступления от правильного плана диагностики, лечения или реабилитации. Должны быть пересмотрены справочники и классификаторы в соответствии с нормативно-справочной информацией. Технологически многие вопросы также требуют уточнения и доработки. Но в принципе, не скоро, но искусственный интеллект, анализирующий огромные массивы данных, сможет когда-то формально оценивать качество лечения и помогать врачам избегать ошибок. Но без квалифицированного специалиста и тогда будет невозможна экспертиза качества медицинской помощи.
 
- А как, Владимир Иванович, вы относитесь к идее запрета платных услуг в государственных больницах и поликлиниках. Можно ли и их существенно ограничить?
 
- Тарифы в подавляющем большинстве субъектов РФ являются недостаточными. Полагаю, что если бы они закрывали хотя бы 100 % расходов лечебных учреждений, то в здравоохранении возникало бы намного меньше проблем с качеством медицинской помощи. Даже с обеспеченностью врачами, медицинскими сестрами, повышениями квалификации, освоением новых компетенций. Все дело в той большой разнице, которая существует между субъектами РФ.  Сегодня сделаны первые шаги по переходу на новую модель оплаты труда медицинских работников. Казалось бы, регионы ждут подобного решения. Между тем, чтобы такая система заработала, нужно сделать так, чтобы тарифы на медицинские услуги на одну и ту же нозологию в различных субъектах не расходились в 3-4 раза, иначе ничего не получится.
   
Позволю себе и другое отступление. Когда в 1991 г. обсуждался проект закона об ОМС и тарифы, то первоначально Минздраву РФ удалось согласовать с Минфином планку в 6,6 %. Но в этом случае уменьшились бы отчисления в Пенсионный фонд. Такое решение было отвергнуто. Есть расчеты экспертов, что если работодатели будут платить взносы на ОМС в размере 6-7 % за работающих, полученные средства покроют в полном объеме затраты на оказание медицинской помощи этой категории населения. Вторая половина доходов системы - взносы за неработающее население. Понятно, что на лечение инвалидов, безработных. детей, пенсионеров, неработающих мам (а это приблизительно половина населения) требуется еще больше отчислений. Эти контингенты чаще обращаются за медицинской помощью, их лечение требует больших объемов, соответственно и соотношения средств для страхования вышеназванных категорий граждан должны быть увеличены. Субъекты РФ не в состоянии обеспечить такой уровень финансирования взносов за неработающее население. Платные услуги значительно уменьшатся при увеличении финансирования. Конечно, потребуется более жестко и конкретно прописать, какие платные услуги могут быть оказаны. Я бы сказал, что мы хитрим, когда в программу государственных гарантий входит вся система оказания медицинской помощи. Хотя очевидно, что наполнение системы недостаточное. В результате часть расходов компенсируется лечебными учреждениями за счет платных услуг. В сегодняшней ситуации отказаться от такой формы пополнения бюджета лечебных учреждений нереально. Мое мнение, когда будет достаточное финансирование, можно смело ввести запрет на оказание платных медицинских услуг. Конечно, это непросто сделать. Есть и другие аспекты проблемы. Возьмем, например, кардиостимулятор. Выпускается отечественный, хороший и зарубежный, еще лучше. Возникает вопрос, какой установить во время операции? Может ли пациент сделать выбор и будет ли ОМС оплачивать более дорогостоящий вариант? И обоснование такого выбора является тот факт, что импортный по каким-то параметрам лучше, но по стоимости в разы превышает отечественное устройство. С точки зрения пациентоориентированности, запретить больному заплатить за более дорогостоящее устройство не совсем правильно….
 
- На ваш взгляд, может ли уменьшить долю платных услуг ДМС? Почему лечебным учреждениям не удается зарабатывать деньги в большей степени по этому каналу?
 
- Добровольное медицинское страхование - хороший механизм защиты работодателем интересов работников. В крупных корпорациях полис ДМС часто входит в предоставляемый социальный пакет. Но не все производства и организации могут позволить себе такие затраты. Это более цивилизованный механизм оплаты медицинской помощи, если сравнивать его с платными услугами. Он будет развиваться с окончанием пандемии, улучшением экономической ситуации, усилением рыночных механизмов в экономике страны. Прибавьте к ДМС лекарственное страхование, санаторно-курортное – пакет получится очень солидный. Но это в будущем, когда мир вернется к устойчивому развитию.