Гемипельвэктомия в лечении опухолей костей и мягких тканей нижних конечностей.

Термин «гемипельвэктомия» включает в себя все ампутации, при которых частично или полностью удаляют половину таза. Вмешательство не всегда можно ограничить двигательным аппаратом, иногда приходится удалять экстра- и интраперитонеально расположенные органы. Из истории медицины известно, что первую гемипельвэктомию, без смертельного исхода выполнил в 1895 году Ch.Girard (Берн). В 1902 году M. Savariaud представил данные о первой гемипельвэктомии, выполненной T. Bilroth, но пациент умер после операции. К этому времени, Ch.Girard имел опыт еще четырех подобных вмешательств. В России проф. А. Саличев (г. Томск) к 1900 году выполнил 13 подобных вмешательств, причем 9 из них с летальным исходом. J. Ransohoff (Cincinnati, США) в 1909 выполнил гемипельвэктомию по поводу туберкулезного поражения бедренной кости, что стало первым успешным вмешательством подобного рода в США. Однако пациент умер в течение месяца от неуправляемого сепсиса. Первый доклад об успешной гемипельвэктомии, выполненной в Англии, принадлежит J. Morton в 1942 г., причем, к 1952 г. накоплен опыт семи таких операций. В клинике Mayo гемипельвэктомия произведена в 1943 г., и в последующие 11 лет было выполнено 52 подобные операции.

Основным показанием к гемипельвэктомии служат злокачественные опухоли костей или мягких тканей бедра и таза. Реже эту операцию проводят по поводу компрессионных повреждений и гангрены.
Применение органосохраняющих операций в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией позволяет существенно ограничить показания для выполнения данной операции. Тем не менее, ряд пациентов нуждается в ней. Так, например, гемипельвэктомия является ведущей в лечении злокачественных опухолей жирового и хрящевого генеза, ввиду их низкой радио- и химиочувствительности. При этом, учитывая высокую травматичность операции и послеоперационную летальность, необходим тщательный отбор больных для данного вмешательства.
Гемипельвэктомия является довольно тяжелым, инвалидизирующим вмешательством. Если при экзартикуляции в тазобедренном суставе пациент лишается вертельного массива в качестве поверхности для сидения, то при гемипельвэктомии это усугубляется удалением бугра седалищной кости. Потеря крыла подвздошной кости увеличивает асимметрию тела. Корзина корсета таза утрачивает важную стабильную контактную систему. Тяжесть операции особенно велика, если опухоль ограничена областью тазобедренного сустава и таза и для ее удаления необходимо вычленять всю нижнюю конечность с подвздошной костью. В классическом варианте гемипельвэктомия подразумевает удаление части тазового кольца от симфиза до средней части подвздошной кости, тазобедренного сустава и проксимальной части бедренной кости до межвертельной линии. Но существует несколько модификаций в зависимости от локализации и объема пораженных тканей.
Ввиду редкости подобных операций, представляют интерес наши наблюдения двух пациентов, которым выполнена гемипельвэктомия.
Больной Н., 43 лет, поступил в хирургическое отделение Краевого онкологического диспансера (с 2004 г. - ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии») 20.09.2002 с жалобами на наличие опухоли в области левого бедра и боли в левой конечности. Из анамнеза установлено, что впервые образование на наружной поверхности верхней трети левого бедра больной заметил около 1,5 лет назад. За последние 9 месяцев быстрый рост опухоли с увеличением левого бедра по сравнению с правым в два раза. Далее присоединился выраженный болевой синдром.
При клиническом осмотре больного всю переднюю и наружную поверхность левого бедра, начиная от паховой складки до нижней трети бедра занимает массивная малоподвижная опухоль.
Компьютерная томография левого бедра от 16.09.2002 (рис.1) - по переднелатеральной поверхности левого бедра почти на всем его протяжении, имеется крупных размеров опухоль, исходящая из мягких тканей. Бедренная кость без признаков деструкции. Патологоанатомическое исследование биопсийного материала установило наличие миксоидной липосаркомы эмбрионального типа. Учитывая объем опухолевого поражения мягких тканей бедра с распространением на паховую область, решено выполнить операцию в объеме гемипельвэктомии слева.
02.10.2002 операция - гемипельвэктомия слева (хирург Коваленко В.Л.). Разрез кожи в левой подвздошной области параллельно и на 2 см выше паховой связки с рассечением мягких тканей передней брюшной стенки с обнажением забрюшинного пространства. Выделены и перевязаны общая подвздошная артерия и вена, а так же их ветви, отходящие к стенкам таза, ягодичной области, мочевому пузырю и прямой кишке. Кожный разрез продолжен на ягодичную область с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы. После обнажения левой лонной кости произведено отделение её от симфиза. Отсечение от тазовой кости связок и мышц, прикрепляющихся к тазовым костям и крестцу на уровне большого и малого седалищных отверстий и крестца. Пересечение подвздошно-поясничной мышцы и пояснично-тазовой связки с обработкой ветвей крестцового сплетения. Алкоголизация последних. Вычленение левой тазовой кости вместе с нижней конечностью путем рассечения подвздошно-крестцового сочленения. Ушивание раны путем формирования заднего кожно-мышечного лоскута.
Длительность операции 6 часов 40 минут. Кровопотеря составила около 1000,0 мл. Патологоанатомическое исследование – левая нижняя конечность с костями таза. Бедро за счет опухоли резко увеличено в объеме, по окружности около 110 см, ближе к латеральной стороне бедра на участке до 10 см имеется выход опухоли на кожу с изъязвлением. На разрезе опухоль миксоидного вида, размером 30 х 20 см, расположена преимущественно в толще мышечного футляра. Гистологически опухоль имеет строение миксоидной эмбриональной липосаркомы.
Течение после операции без осложнений. В настоящее время, спустя семь лет и пять месяцев пациент жив, работает на дому.
Больная Д., 61 года, поступила в онкоцентр 15.08.2007 с жалобами на боли в правой подвздошной области. Больная в июле 2007 года находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении краевой клинической больницы №1 г. Хабаровска по поводу ожирения III степени, зоба I степени и лихорадки неясного генеза. При обследовании выявлена опухоль, занимающая правую половину таза. Спиральная компьютерная томография от 07.08.2007 - в области гребня, тела правой подвздошной кости с переходом на вертлужную впадину и правую седалищную кость определяется массивная опухоль. При биопсии опухоли установлен диагноз хондросаркомы. В общем анализе крови анемия со снижением гемоглобина до 77 г/л; лейкоцитов 10*109/л с незначительным сдвигом формулы влево; СОЭ 58 мм/ч. При посеве крови на стерильность выросли колонии золотистого стафилококка. Получала предоперационную подготовку, включая антибактериальную, инфузионную и иммунотерапию.
05.09.2007 гемипельвэктомия справа с резекцией крестца, нижней полой вены и аорты с пластикой последней. Разрез мягких тканей произведен в правой подвздошной области с внебрюшинным обнажением опухоли подвздошной кости. Опухоль с тела подвздошной кости переходит на крестец и прорастает аорту и нижнюю полую вену в зоне их бифуркаций. После пересечения указанных сосудов наложен анастомоз между аортой и левой общей подвздошной артерией путем замещения дефекта участком правой наружной подвздошной артерии. После перевязки нижней полой вены – отток от левой нижней конечности адекватный. Продолжение разреза на ягодичную область и промежность с мобилизацией правой стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Пересечение лонного сочленения. Отсечение мышц ягодичной области от задней поверхности крестца, копчика, седалищного бугра, боковой стенки влагалища. Обнажение крестца после пересечения подвздошно-позвоночной связки, перевязка корешков крестцового сплетения. Гемипельвэктомия с резекцией правой боковой и, частично, задней стенки крестца. Закрытие раны задним кожно-мышечным лоскутом рис. 2 и 3).
Продолжительность операции 8 часов 30 минут. Кровопотеря составила около 3000,0 мл. Патологоанатомическое исследование – правая нижняя конечность с костями таза. Подвздошная кость практически полностью разрушена, рыхлая, крошащаяся. Гистологически - низкодифференцированная хондросаркома с обширными очагами некроза.
Течение послеоперационного периода тяжелое, обусловленное объемом операции и сопутствующей патологией (хронический сепсис, артериальная гипертензия, ожирение). На 12 сутки нагноение раны таза с нарастанием явлений синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. Несмотря на проводимую массивную интенсивную терапию на 30 сутки наступила смерть больной от сепсиса и полиорганной недостаточности.
Таким образом, гемипельвэктомия не смотря на то, что является тяжелым инвалидизирующим вмешательством с высоким уровнем послеоперационной летальности, позволяет при благоприятном течении послеоперационного периода добиться длительного выздоровления.

В.Л. Коваленко, А.В. Банников.
Гемипельвэктомия в лечении опухолей костей и мягких тканей нижних конечностей.
ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии» (и.о. главного врача док. мед. наук Коваленко В.Л.), г. Хабаровск.

Список литературы:
1. Алиев М.Д., Комаров И.Г. и др. Использование эндоскопической техники при резекциях крестца: клинический пример // Вопросы онкологии. – 2005. – Т. 51. – с. 369-371.
2. Касаткин В.Ф., Непомнящая Е.М. и др. Amputatio interilio-abdominalis по поводу гигантской хондросаркомы таза // Вопросы онкологии. – 2007. – Т. 53. – с. 487-490.
3. Шугабейкер, П.Х. и др. Хирургия сарком мягких тканей и костей. – М.: Медицина, 1996. 439 с.
4. Mark M. Ravitch, Thomas C. Wilson. Long-term results of hemipelvectomy // Ann. Surg. – 1964 – Vol. 159. – P. 667–682.