АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПЯТИ И ДЕСЯТИЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗА ПЕРИОД С 1989 ПО 2003 ГГ

Категория:  Онкология : наука
Просмотров: 5541


Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы (РМЖ), в основном, зависят от стадии опухолевого процесса и совершенствования методов лечения [1, 4, 7]. В доступной нам литературе удалось найти только одну монографию В.М. Мерабишвили «Выживаемость онкологических больных» 2006 г., в которой приводятся восьмилетние данные по выживаемости больных РМЖ г.С.-Петербурга за период с 1994 по 2001 гг. Анализ динамики выживаемости больных РМЖ, получавших лечение в различных клиниках С.-Петербурга показал, что за восьмилетний период результаты лечения больных значимо не изменились. Так, 8-летняя выживаемость больных РМЖ при всех стадиях в 1994 г. составила 54,8%, в 1995 – 56,4%; при I-II стадии – 62,6% и 69,6%; при III-IV стадии – 36,8% и 32,1% соответственно [2]. Представляется весьма актуальным проведение анализа динамики выживаемости больных РМЖ за пятнадцать лет наблюдения в одном лечебном учреждении, что позволяет, с одной стороны, выявить изменения лечебных мероприятий у больных РМЖ и, с другой стороны, оценить их влияние на результаты лечения [3, 5, 6]. Целью нашего исследования явилось проведение анализа динамики пяти и десятилетней выживаемости 1572 больных раком молочной железы (РМЖ), получавших лечение на клинической базе Хабаровского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина в краевом онкологическом диспансере г. Хабаровска (с 2004 г. ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии») за период с 1989 по 2003 гг. Материал и методы. Пациентки по срокам лечения были разделены на 3 группы (таблица 1): 1-ая получала лечение с 01.01.1989 по 31.12.1993 (368 больных); 2-ая – с 01.01.1994 по 31.12.1998 (543 пациентки) и 3 – с 01.01.1999 по 31.12.2003 (661 больная). Возраст женщин колебался от 23 до 87 лет (средний составил - 51,9±0,2 лет). Преобладали больные в возрасте 40-59 лет (61,7%). Распределение больных по возрасту в анализируемых группах существенно не отличалось, кроме пациенток в возрасте 60 лет и старше, которых в 3 группе (28,4%) было статистически достоверно больше, по сравнению с 1 группой (18,7%). Среди 1572 больных диагностированы следующие стадии РМЖ: рак in situ – у 1,0%, I – у 17,2%, IIА – у 33,7%, IIБ – у 22,2%, IIIА – у 10,9%, IIIБ – у 11,4%, IIIС – у 0,9% и IV стадия – у 2,6%. При этом в 3 группе больных по сравнению с 1 и 2 группами преобладали пациентки с 1 стадией (23,9% против 12,2% и 12,3% соответственно, р<0,05), в то же время во 2 и 3 группах достоверно чаще наблюдались больные со IIБ и IIIА стадиями (табл. 2). По гистологической структуре в основном диагностировались инфильтрирующие раки протокового (61,0%), долькового (7,8%) и смешанного (8,6%) строения (табл. 3). Реже наблюдались апокринный (2,5%), медуллярный (1,9%), слизистый (1,5%) рак и более редкие формы (папиллярный, аденокистозный и др.). У 12,4% больных после химиолучевого лечения из-за выраженного лечебного патоморфоза структуру опухоли определить не удалось. Неинфильтрирующие формы РМЖ составили 1,0%. По методам лечения больные распределились следующим образом - хирургическое 160 (1 гр. – 8,7%; 2 гр. – 8,8%; 3 гр. – 12,1%), хирургическое в комбинации с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) – 450 (25,8%; 30,6%; 28,6%) и хирургическое комбинированное с полихимиотерапией (ПХТ) и послеоперационной ДЛТ – 962 (65,5%; 60,6%; 59,3% соответственно) пациентки (табл. 2). Среди 1572 оперированных больных у подавляющего большинства (93,2%) хирургический метод включал в себя различные виды радикальной мастэктомии (по типу Холстеда – у 265, Пейти – у 176, Маддена – у 950 и Пирогова – у 74), значительно реже (6,4%) выполнялись органосохраняющие резекции молочной железы и маммопластические операции торакодорсальным и ТРАМ лоскутом (0,4%). Комбинированное лечение, сочетающее хирургическое с ДЛТ методом классического фракционирования в суммарной очаговой дозе 44-46 Гр на область молочной железы и пути лимфооттока в предоперационном режиме проведено 450 (28,6%) пациенткам. Комплексное лечение, включающее хирургическое в комбинации с ПХТ и пред- либо послеоперационной ДЛТ методом классического фракционирования получили 962 (61,2%) пациентки. При проведении ПХТ препараты 1 линии (схема CMF) использовалась в 1 группе у 237 (98,3%), во второй – у 282 (85,7%) и в 3 – у 136 (34,7%), соответственно схемы 2 линии ПХТ с антрациклиновыми антибиотиками применялись у 1,7%, 14,3% и 65,3% больных. Анализ выживаемости выполнялся в программе Statistica 6.0. с использованием метода Каплана-Мейера. Срок окончания наблюдения за продолжительностью жизни больных после лечения был установлен 01.01.2009 г. Данные о продолжительности жизни больных РМЖ получали из анализа амбулаторных карт, историй болезни и электронной базы данных, умерших в Хабаровском крае. Электронная база ведется на основании врачебных справок о смерти, начиная с 1990 года. В случае смерти больной до окончания срока наблюдения не от РМЖ или отсутствия полных данных о продолжительности жизни данное наблюдение оценивали как скорректированное или неполное (цензурированное). Результаты и обсуждение. После радикального лечения больных РМЖ (стадия TлюбNлюбМ0 - 1530 больных) 5-ти и 10 летняя выживаемость составила в 1 группе – 60,9% и 46,9%; во 2-ой – 67,1% и 52,4%; в 3-ей – 72,4% и 49,5% соответственно (диагр. 1; р<0,05 между 5 и 10 летней выживаемостью в каждой группе, а также 5–летней выживаемостью между 1 и 3 группами). При применении хирургического и комбинированного методов 5-ти и 10-летние результаты радикального лечения в анализированных группах статистически не отличались (диагр. 2 и 3). В то же время после комплексной терапии выживаемость больных была выше среди тех, кто получал лечение в 1999-2003 гг. по сравнению с 1989-1993 гг. (диагр. 4; р<0,05). Последнее обстоятельство объясняется изменением характера ПХТ от схем 1 линии (применены у 98,3% больных 1 группы) к схемам 2 линии (применены у 65,3% больных 3 группы), что наглядно демонстрируют диаграммы 5 и 6. Анализ этих диаграмм показывает, что изменение схем ПХТ улучшает 5-летние результаты лечения с 63,9% (применение препаратов 1 линии ПХТ) до 72,1% (применение препаратов 2 линии ПХТ) (р<0,05). В то же время характер применяемых препаратов для ПХТ не влияет на 10-летнюю выживаемость больных РМЖ, которая составляет 47,5% (1 линия ПХТ) и 45,9% (2 линия ПХТ). Схема ПХТ с препаратами 2 линии улучшает выживаемость больных РМЖ в сроки с 24 до 84 месяцев, далее кривые выживаемости разных линий ПХТ не различаются (диагр. 5). После радикального лечения больных РМЖ стадии TлюбN0М0 (870 больных) 5-ти и 10 летняя выживаемость составила в 1 группе – 72,5% и 60,0%; во 2-ой – 82,5% и 67,5%; в 3-ей – 83,2% и 61,1% соответственно (диагр. 7; между 1 и 2; 1 и 3 группами, р<0,05). При этом 5-ти и 10-летние результаты хирургического и комбинированного лечения между анализированными группами больных статистически не отличались, составляя во всей группе хирургического лечения (129 больных) 85,3% (5-летняя) и 68,9% (10-летняя), в группе комбинированного лечения (341 больная) соответственно 79,1% и 66,2%. Таким образом, выявленные выше различия выживаемости больных 1, 2 и 3 групп обусловлены 5-летними результатами комплексного лечения, которые соответственно составили 72,3%, 82,8% и 83,1%; в то время как 10-летние результаты комплексного лечения при стадии TлюбN0М0 не имели существенных различий (60,0%, 67,5% и 60,9%). 5-ти и 10-летние результаты лечения больных РМЖ стадии TлюбN1-3М0 (660 больных) составили в 1 группе – 46,9% и 30,2%; во 2-ой – 48,5% и 33,9%; в 3-ей – 56,5% и 34,1% соответственно (диагр. 8; между 5 и 10 летней выживаемостью в каждой группе, р<0,05; для 10-летней выживаемости, р>0,05). При этом наблюдается улучшение 5-летней выживаемости в группе больных, получавших лечение в течение 1999-2003 гг. по сравнению с больными, получавшими лечение ранее (р<0,05). При анализе результатов лечения в зависимости от примененных методов (хирургического, комбинированного и комплексного) в каждой из анализированных групп было установлено, что улучшение 5-летней выживаемости в 3 группе связано с комплексным методом лечения за счет применения схем 2 линии химиотерапии (диагр. 9 и10). При хирургическом лечении (24 больных стадии TлюбN1-3М0) медиана выживаемости достигнута не была, составив 23 мес., т.е. при МТС поражении регионарных лимфатических узлов результаты хирургического лечения РМЖ являются неудовлетворительными. После комбинированного лечения 5-ти и 10-летние результаты следующие - 27,2% и 17,1%; после комплексного лечения соответственно 56,7% и 36,9% (диагр. 11; р=0,0001). Следовательно, при метастазах в регионарных лимфатических узлах проведение комплексной противоопухолевой химиотерапии повышает 5-ти и 10-летнюю выживаемость больных РМЖ в 2 раза по сравнению с комбинированным лечением. При стадии T1N0M0 (270 больных) 5-ти и 10-летняя выживаемость составила соответственно 89,1% и 75,5% (1 гр.); 92,1% и 82,5% (2 гр.); 92,2% и 72,1% (3 гр.) (р<0,05 только между 5 и 10-летней выживаемостью). При этом 5-летняя выживаемость больных РМЖ не зависела от метода лечения (хирургического, комбинированного или комплексного), в то время как 10-летние результаты были лучше после комбинированного лечения (85,5%) по сравнению с хирургическим (66,7%) (диагр. 12; р=0,06). Последнее обстоятельство требует дополнительного изучения. При 2А стадии (527 больных) 5-ти и 10-летняя выживаемость составила 73,1% и 60,2% (1 гр.); 84,4% и 68,4% (2 гр.); 81,9% и 58,5% (3 гр.) (р<0,05 в 5-летней выживаемости между 1 и 3 группами). При 3 стадии (365 больных) 5-ти и 10-летняя выживаемость составила 23,8% и 13,4% (1 гр.); 29,9% и 16,1% (2 гр.); 35,1% и 14,0% (3 гр.) (несмотря на тенденцию к повышению 5-летней выживаемости от 1 к 3 группе, р<0,05 только между 5 и 10-летней выживаемостью). При 4 стадии (42 пациентки) медиана выживаемости составила 16±2,7 мес. (только две больные жили 63 и 95 мес.). Выводы. Анализ динамики выживаемости больных РМЖ, получавших лечение с 1989 по 2003 годы установил, что 10-летние результаты лечения в анализированных группах существенно не изменились, в то время как 5-летняя выживаемость повысилась с 60,9% до 72,4% (р<0,05). Улучшение 5-летних результатов достигнуто благодаря применению новых схем лечения на основе антрациклиновых антибиотиков.

В.Л. Коваленко.
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПЯТИ И ДЕСЯТИЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗА ПЕРИОД С 1989 ПО 2003 ГГ.
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края (ректор – док. мед. наук проф. С.Ш. Сулейманов), г. Хабаровск.

Литература:
1. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Руководство для врачей. – М.: ИМА-ПРЕСС. – 2009. – 224 с.
2. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. – СПб.: ООО «Фирма КОСТА», 2006. – 440 с.
3. Петров Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Показатели онкологической помощи больным раком молочной железы в России. //Рос. онколог. журнал. - 2007. - № 4. – С. 42-45.
4. Рак молочной железы //В.В.Семиглазов, Э.Э.Топузов. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф.Семиглазова. - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 176 с.
5. Jemal A., Tiwani R.C., Murray T. et al. Cancer statistics. //CA Cancer J. Clin. – 2004. - Vol. 54. – P. 8.
6. Key T.J., Verkasalo P.K., Banks E. et al. Epidemiology of breast cancer. //Lancet Oncol. – 2001. – Vol. 2. – P.133.
7. Santiago R.J., Wu L., Harris E. et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for stage I and I breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – Vol. 58. – P. 233.

Диаграмма 1. Пяти- и 10-летняя выживаемость 1530 больных РМЖ после радикального лечения.

Диаграмма 2. Пяти и 10-летняя выживаемость 153 больных РМЖ после хирургического лечения (р>0,05).

Диаграмма 3. Пяти- и 10-летняя выживаемость 442 больных РМЖ после комбинированного лечения (р>0,05).

Диаграмма 4. Пяти- и 10-летняя выживаемость 935 больных РМЖ                         после комплексного лечения (между 1 и 2 р=0,18; 1 и 3 р=0,002; 2 и 3 р=0,11)

Диаграмма 5. 10-летняя выживаемость 935 больных РМЖ  после комплексного лечения в зависимости от схем ПХТ.

Диаграмма 6. Пятилетняя выживаемость 935 больных РМЖ после комплексного лечения в зависимости от схем ПХТ.

Диаграмма 7. Пяти- и 10-летняя выживаемость 870 больных РМЖ  при N0M0.

Диаграмма 8. Пяти- и 10-летняя выживаемость 660 больных РМЖ при N1-3М0.

Диаграмма 9. Пяти и 10-летняя выживаемость 535 больной РМЖ при N1-3М0 после комплексного лечения.

Диаграмма 10. Пяти и 10-летняя выживаемость 535 больной РМЖ при N1-3М0 после комплексного лечения в зависимости от схемы ПХТ (р=0,04).

Диаграмма 11. Пяти и 10-летняя выживаемость 660 больных РМЖ  при N1-3М0 в зависимости от метода лечения.

Диаграмма 12. Пяти и 10-летняя выживаемость 270 больных РМЖ  при T1N0M0 после хирургического, комбинированного и комплексного лечения.